[서식 1호]

입 찰 참 가 신 청 서								처리시간
								즉 시
신청인	상호또는법인명칭				사업자등록번호
	업 태				종 목
	대 표 자				생년월일
	주 소
	전화번호				핸드폰
입찰개요	입찰건명	2023년도 은평구립역촌노인복지관 급식물품 납품업체 선정		입찰일자		년 월 일
대 리 인 ․ 사 용 인 감	본 입찰에 관한 일체의 권한을 다음의 자에게 위임합니다. 성 명 : 생 년 월 일 : 직 책(위) :			본 입찰에 사용할 인감을 다음과 같이 신고합니다. 사용인감 : □
2023년도 귀 기관의 급식재료(식자재) 납품업체 선정을 위한 상기 신청서 기재사항이 사실과 같음을 확인하여 신청서를 제출합니다. 붙임서류 : 입찰공고에서 정한 서류 년 월 일 신 청 인 : (인) 은 평 구 립 역 촌 노 인 복 지 관 장 귀하

[서식 2호]

업체 기초조사표			1. 아래 작성내용은 빠짐없이 기록할 것 2. 별지 서류를 빠짐 없이 제출할 것	비고
NO	구 분	작 성 내 용
1	취급식품의 배상 책임보험 가입여부 ※ 보험증 사본 첨부	1. 배상금 - 1 인 당: 천만원 - 1사고당: 천만원		필수
2	사업장 기구ㆍ시설 현황 ※ 사업장 사진 첨부	○ 전처리 작업범위(전체납품량기준) 직접작업( %), 위탁작업( %) ○ 전처리 작업시설 기구현황(총 종) ○ 농약검사실 기구현황(총 종) ○ 생채소 소독실 (총 종) ○ 시설현황 보관창고( ㎡),냉동고( ㎡),냉장고( ㎡), 숙성실( ㎡), 전처리 작업공간( ㎡) 농약검사실( ㎡),기타( ㎡)		필수
3	축ㆍ수산물 작업 HACCP 적용인증서 1부 ※ 최근서류 사본 첨부	1. 최근 인증일자 : 2. 인증확인서류 제출		해당 업체
4	냉동ㆍ냉장 탑차 현황 ※ 전 차량등록증 사본 (지입차량불가)	1. 냉동․냉장 혼합차량 (1t차량 대) 2. 냉동․냉장 구별차량 (1t차량 대) 3. 일반 탑차 (1t차량 대) 4. 차량자체 온도조절기 부착차량 ( 대)		필수
5	직원현황	○ 정식직원 (사무실 명) (배송직원 명) (전처리작업자 명) ○ 시간제직원 (사무실 명) (배송직원 명) (전처리작업자 명) * 영양사 (정식직원 명) (임시직원 명) * 위생사 (정식직원 명) (임시직원 명)		필수
6	2022년도 10월 기준 납품실적(최근2년)	○ 사회복지기관 (총 기관) ○ 타 급식업체 (총 업체)		필수
7	사업장(작업장) 및 냉동ㆍ냉장차량 정기소독 여부 ※ 최근 소독필증 사본	○ 작업장 소독업체명( )소독방법( )연소독횟수( 회) ○ 차량 소독업체명( )소독방법( )연소독횟수( 회)		필수
8	물품 단가표 제출 ※ 물품단가표 양식 첨부	○ 2022년 10월 기준 단가표 작성 제출		필수
9	위생 및 기타영역 업무협조가능 여부	조리실소독 및 대청소( )행사기물( )단체급식자문( ) 위생점검( )위생안전교육( )영양교육( )인력지원( ) 기타( )		필수

[서식 3호]

납품거래실적현황

1. 대상기관 : 복지관 등의 사회복지기관, 학교 및 관공서

2. 대상기간 : 2020년 10월 ~ 2022년 10월까지 (최근2년 이내 거래실적 기입)

(단위 : 천원)

납품기관	납품분야(품목)	납품(계약)기간	거래금액	납품기관 연락처

※ 실적증명서 첨부된 사업만 인정함.

※ 위 내용은 사실과 다름이 없으며 기재내용이 사실과 다름이 확인될 경우 어떠한  불이익도      감수하겠습니다.

년     월     일

제출업체명 :                   (인)

[서식 4호]

사 용 인 감 계

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인 감	사용인감

위의 사용인감은 당사에서 사용하는 인감으로서 당사가 귀사와의 물품납품 및 이에 수반되는 업무를 수행함에 있어 이를 사용하겠으며, 위 사용인감의 효력은 개인인감과 동일함을 보증하며 제반 하자는 당사가 책임질 것을 확약하고 이에 사용인감계를 제출합니다.

첨부 : 인감증명서 1부. 끝.

년     월     일

업 체 명	:
주 소	:		인감 (인)
대 표 자	:

은평구립역촌노인복지관장  귀하

[서식 5호]

입찰결과 이행각서

입찰공고번호	제2023-01호	입찰일자	2022. .
입찰건명	2023년 은평구립역촌노인복지관 급식물품 납품업체 선정

본인은 상기에 제시된 “2023년 은평구립역촌노인복지관 급식물품 납품업체 선정”에 입찰함에 있어서 사업자 선정결과에 대해서 어떠한 이의를 제기하지 않을 것을 확약 드리며, 협상대상자로 선정되었을 경우에도 주관기관과 협상결렬시 차 순위 업체로 협상이 양도되는 것에 대해 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 확약하며 이에 이행각서를 제출합니다.

년     월     일

업 체 명 :

주    소 :

대 표 자 :                 (인)

은평구립역촌노인복지관장  귀하

[서식 6호]

서 약 서

본사는 입찰에 참여함에 있어 귀 기관에서 제시한 심사기준과, 선정위원회에서 결정한 사항에 승복하고 그 결과에 대해서는 여타의 다른 이의를 제기하지 않겠습니다.

아울러 본사가 업체로 선정되어 계약이 체결될 경우 용역이 완료될 때까지 성실하게 그 임무를 수행하겠습니다.

만약 위의 내용에 대하여 어느 한 가지 사항이라도 위반할 때에는 법적인 보상뿐 아니라 차후 은평구립역촌노인복지관의 어떠한 조치라도 감수하겠습니다.

년    월     일

주        소 :

상   호   명 :

대표자 성 명 :                       (인)

은평구립역촌노인복지관장 귀하

[서식 7호]

청렴계약이행서약서

당사는 부패 없는 투명한 기업경영과 공정한 행정이 사회발전과 국가 경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하며, 국제적으로도 OECD뇌물방지 협약이 발효되고 부패기업 및 국가에 대한 제재가 강화되는 추세에 맞추어 청렴계약제 시행 취지에 적극 호응하여 「은평구립역촌노인복지관 급식물품」입찰에 참여함에 있어 당사 및 하도급업체(하도급업체와 직․간접적으로 업무를 수행한 자 포함)의 임직원과 대리인은

1. 입찰가격의 유지나 특정인의 낙찰을 위한 담합을 하거나 다른 업체와 협정, 결의, 합의하여 입찰의 자유경쟁을 부당하게 저해하는 일체의 불공정한 행위를 않겠습니다.

이를 위반하여 경쟁입찰에 있어서 입찰가격을 서로 상의하여 미리 입찰가격협정을 주도하여 낙찰을 받은 자는 은평구립역촌노인복지관에서 발주하는 입찰에 입찰참가자격제한 처분을 받는 날부터 2년 동안 참가하지 않겠으며, 경쟁입찰에 있어서 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 주도한 자는 은평구립역촌노인복지관에서 발주하는 입찰에 입찰참가자격제한 처분을 받는 날부터 11개월 이상 1년 1개월 미만 동안 참가하지 않고, 입찰자간에 서로 상의하여 미리 입찰가격을 협정하거나 특정인의 낙찰을 위하여 담합하는 자는 은평구립역촌노인복지관에서 발주하는 입찰에 입찰참가자격제한 처분을 받는 날부터 5개월 이상 7개월 미만 동안 참가하지 않으며, 위와 같이 담합 등 불공정행위를 한 사실이 드러날 경우 독점규제 및 공정거래에 관한 법률에 따라 공정거래위원회에 발주관서가 고발하여 과징금 등을 부과토록 하는데 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 입찰․낙찰 또는 계약체결․계약이행 과정(준공 이후도 포함)에서 관계공무원 또는 심의위원 등에게 직․간접적으로 금품․향응 등의 뇌물(친인척 등에 대한 부정한 취업 제공 포함)이나 부당한 이익을 제공하지 않겠으며, 이를 위반하였을 때에는 다음 각호 각목의 1에 해당하는 기간 동안 은평구립역촌노인복지관에서 시행하는 입찰에 참가하지 않겠습니다.

1) 2억원 이상의 뇌물이나 부당한 이익을 제공 : 2년

2) 1억원 이상 2억원 미만의 뇌물이나 부당한 이익을 제공 : 1년

3) 1천만원 이상 1억원 미만의 뇌물이나 부당한 이익을 제공 : 6개월

4) 1천만원 미만의 뇌물이나 부당한 이익을 제공 : 3개월

3. 입찰, 계약체결, 계약이행과 관련하여 관계공무원 또는 심의위원 등에게 뇌물(친인척 등에 대한 부정한 취업 제공 포함)을 제공한 사실이 드러날 경우에는 「지방계약법」제30조의2에 따라 계약체결 이전의 경우에는 낙찰자결정 취소, 공사착공전에는 계약취소, 공사착공이후에는 발주처에서 전체 또는 일부 계약을 해지하여도 감수하고 민․형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

4. 회사 임․직원이 관계 공무원 또는 심의위원 등에게 뇌물(친인척 등에 대한 부정한 취업 제공 포함)을 제공하거나 담합 등 불공정 행위를 하지 않도록 하는 회사윤리강령과 내부비리 제보자에 대해서도 일체의 불이익처분을 하지 않는 사규를 제정토록 노력하고 업체의 임․직원(하도급업체나 하도급업체와 직․간접적으로 업무수행하는 자를 포함)과 대리인이 관계공무원 또는 심의위원 등에게 뇌물(친인척 등에 대한 부정한 취업 제공 포함)을 제공하거나 담합 등 불공정 행위를 하지 않도록 하는 업체윤리강령과 내부비리 제보자에 대하여도 일체의 불이익 처분을 하지 않는 사규를 제정하도록 적극 노력하고, 제보된 위반사항에 대하여 뇌물(친인척 등에 대한 부정한 취업 제공 포함)을 제공하거나 담합 등 불공정한 행위가 있는 것으로 판명된 경우 해당 업체는 입찰에 참가하지 않겠습니다.

5. 본건 입찰, 계약체결, 계약이행, 준공과 관련하여 서울특별시 등에서 시행하는 시민감사옴부즈만 및 시민참여옴부즈만이 요구하는 자료제출, 서류 열람, 현장확인 등 활동에 적극 협조하겠습니다.

6. 본건 관련 하도급 계약체결 및 이행에 있어서 법령에 위반되는 하도급(일괄 하도급, 무면허 하도급, 재하도급)을 하지 않겠으며, 하도급자로부터 금품을 수수하거나 부당 또는 불공정한 행위를 하지 아니하겠습니다.

7. 경쟁입찰과 관련한 담합으로 인하여 발주처에 손해를 가했을 경우 다음 각 호의 금액을 배상토록 하겠습니다.

1) 담합에 따라 결정된 낙찰가격과 담합이 없었을 경우 형성되었으리라고 인정되는 가격의 차액

2) 담합으로 인하여 입찰이 유찰된 경우 입찰공고 및 현장설명회 개최 등 재입찰 절차에 따라 소요되는 각종 행정비용

3) 담합으로 인하여 당해 발주사업 기간의 연장이나 지연에 따라 발주처에 주는 직․간접적인 손해

4) 기타 발주처가 입증하는 담합으로 인한 유․무형의 손해

5) 위 내용에도 불구하고 구체적인 손해액 산정이 곤란하거나 불가능한 경우에는 계약금액의 10%를 배상토록 하겠습니다.

위 청렴계약이행서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로써 반드시 지킬 것이며, 낙찰자로 결정될 시 본 서약내용을 그대로 계약특수조건으로 계약하여 이행하고, 입찰참가자격제한, 계약해지 등 은평구립역촌노인복지관의 조치와 관련하여 당사가 은평구립역촌노인복지관 을 상대로 손해배상을 청구하거나 당사를 배제하는 입찰에 관하여 민․형사상 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

년      월      일

주        소 :

상   호   명 :

대표자 성 명 :                       (인)

은평구립역촌노인복지관장 귀하

[서식 8호]

위 임 장
대표자	성명		생년월일
	주소
	업체명		연락처
대리인	성명		생년월일
	주소
	소속부서		연락처
은평구립역촌노인복지관에서 시행하는 『은평구립역촌노인복지관 2023년 식자재납품업체 선정』에 응찰함에 있어 상기인을 업체의 대표자 또는 응찰자의 대리인으로 위임하였음을 증명합니다. 20 년 월 일 대표자 : (인) 은평구립역촌노인복지관장 귀하
※ 지참서류 : 재직증명서, 신분증 ※ 위임장에 사용하는 도장은 대표자 인장(사용인감)과 같아야 함. ※ 대리 접수로 인하여 발생하는 모든 문제는 대표자 및 응찰자 본인이 모든 책임을 짐

[서식 9호]

개인정보 활용동의서

개인정보보호법 제15호에 의거 본인은 은평구립역촌노인복지관 식자재납품업체 입찰 활용에 관하여 아래의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

1. 수집․이용목적

가. 은평구립역촌노인복지관 식자재납품업체 선정에 관한 서류

나. 조달청 나라장터 및 식자재납품업체 필요한 경우

2. 수집하는 개인정보의 항목

자격증사본, 재직증명서, 인감증명서, 기타 등의 내용에서 본인 및 대리인임을 확인할 수 있는 모든 정보

3. 개인정보의 이용 및 보유기간

입찰참가자 대표 및 대리인(관련 직원)은 향후 5년간

4. 개인정보이용 및 수집에 관한 거부

본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있고, 동의를 거부할 경우 파기를 요청 할 수 있으며 이에 따른 입찰에 관한 사항은 무효처리가 됩니다.

위 사항에 확인하였고 동의하십니까? (동의□ , 거부□)

년    월    일

업체명 :

성  명 :         (서명 또는 인)

[서식 10호]

보증금 지급 확약서

입찰공고번호	제 2023-01호
입찰건명	2023년 은평구립역촌노인복지관 급식물품 납품업체 선정

은평구립역촌노인복지관 급식물품 납품업체 선정입찰에 참여하고자 귀 복지관에서 정한 각종 조건, 선정방식 및 제안요청 내용과 본 입찰에 관련된 귀 복지관의 방침에 이의가 없음을  확약합니다.

아울러 입찰에 성실히 참여하고, 복지관의 입찰보증금 면제 방침에 따라 본 사는 본 입찰건에 대하여  보증금 지급을 확약하는 본 각서를 제출하는 바입니다.

년   월   일

상   호   명 :

주        소 :

주민등록번호 :           -

대표자 성명 :                    (인)

은평구립역촌노인복지관장 귀하

[서식 11호]

신인도 평가 현황표

		(단위 : 점)
심사항목	평가요소	세부항목	평 점
가. 기술인증	고도기술 인증
	일반기술 인증
나. 중소기업	혁신형 중소기업
	공동수급체구성 및 영세기업 등
다. 약자기업 지원	여성기업
	장애인기업
라. 고용창출	신규고용 우수기업
	청년고용 우수기업
	여성고용 우수기업
	장애인고용 우수기업
	고용형태 등
마. 정책지원	부처별 정책지원
바. 불공정 계약행위	납품지연
	불공정하도급 거래
	하자조치 불이행
사. 고용관련 법률위반 행위	고용노동 관련 법령 위반
	고용개선조치 미이행정도

은평구립역촌노인복지관장 귀하